Ciencia y personas trans: lo que se sabe sobre la disforia de género, la transición de género y cómo la discriminación afecta a su salud

Aunque a veces se utilicen de forma indistinta, sexo y género no son lo mismo. Al hablar de “sexo”, hablamos de las características biológicas relacionadas con la capacidad reproductiva de los organismos, en este caso de las personas. Para que nos entendamos, desde los genes hasta los caracteres sexuales secundarios, como los senos, el vello facial o el desarrollo de la nuez; pasando por las hormonas; los órganos y los sistemas reproductivos. Al referirnos a esta categoría, tradicionalmente hablamos de mujeres y hombres. 

Sin embargo, el concepto de sexo no plantea una situación de “blanco o negro”, no siempre todas estas variables están alineadas, sino que existe un continuo de posibilidades: genes más o menos activados, cromosomas presentes en uno u otro número de copias, hormonas en mayor o menor cantidad, órganos reproductores y caracteres sexuales secundarios con morfología variable…

Además es importante, como decimos, distinguir el concepto “sexo” de “género”, aunque en muchas ocasiones usemos uno u otro indistintamente. Cuando hablamos de “género”, a lo que en realidad nos estamos refiriendo es al rol social que una persona desempeña. Y si delante de esta palabrita colocamos el matiz “identidad”, convirtiéndola en “identidad de género”, estaremos designando al rol social con el que una persona se identifica

Ambos conceptos, por norma general, se desarrollan en función del sexo asignado al nacer que, al contrario de lo que comentamos en párrafos anteriores, solo suele tener en cuenta los genitales del pequeño ya que, al nacer, no se suelen hacer pruebas para confirmar todas las características sexuales del bebé.

“Sexo y género no son la misma cosa”, confirma a Maldita Ciencia Rosa María Fernández García, bióloga especializada en psicología y en el estudio genético y epigenético de la transexualidad. “El sexo se refiere a la condición biológica de una persona: hombre o mujer, según su genética. La identidad sexual (o identidad de género) sin embargo se refiere al género sentido. Es un sentimiento subjetivo de saber a qué sexo se pertenece, es decir, si la persona se considera varón o mujer”, añade.

El sexo biológico, cuando lo reducimos a dos opciones (hombre o mujer), no es una verdad incuestionable ni mucho menos, y tiene un componente cultural. «Cuando se asigna a las personas recién nacidas, puede llegar a haber muchos problemas. Sin ir más lejos, el caso de las personas intersex: personas que no representan ‘lo suficiente’ esos rasgos elegidos culturalmente para definir el sexo ‘biológico’ en esos términos binarios y excluyentes», explica a Maldita Ciencia Daniel G. Abiétar, médico y autor del libro ¿Solo dos? La medicina ante la ficción política del binarismo sexo-género.

Abiétar apunta que es bastante problemático que la definición que se da de sexo y de género sea tan simple. «Esta dicotomía plantea el sexo como lo ‘biológico’ (y por ende, ‘natural’, definido ‘esencialmente’) y el género como lo culturalmente construido, y hemos de plantearnos que la realidad sobrepasa siempre la representación que hacemos de la misma (subjetiva, asociada a un contexto y por lo tanto mejorable)», señala*.

Según Carmen García de Merlo, presidenta del Colectivo LGTB+ de Madrid, el lenguaje en relación al colectivo trans es importante. “El desconocimiento lo que da es miedo y esto, en muchas ocasiones genera odio al diferente, al que no es igual, y el lenguaje, así como la educación en los colegios, por ejemplo, podría ayudar a solucionarlo. Hay que saber que las cosas existen, que se vea normal: no algo mejor o peor, sino que normal. Si no conoces algo, no puedes empatizar con ello”, indica De Merlo.

La transexualidad está reflejada en diferentes culturas y ha sido considerada en ellas de diferente manera a lo largo de la historia. “Por otra parte, la división binaria de sexos en masculino y femenino, sin más opciones, es relativamente reciente y se basa más en valores religiosos o morales destinados al fin último de la especie, la procreación o supervivencia que en la consideración individual de la propia sexualidad”, explica a Maldita Ciencia Mª Cruz Rodriguez del Cerro, psicóloga especializada en los mecanismos neurobiológicos de la transexualidad.

¿Qué es la disforia de género? 

Dada esta paradoja entre “lo que se dice” o lo que “se da por hecho” que una persona es (hombre o mujer) y “lo que es” esa persona realmente, es común que un individuo trans se sienta inconforme con respecto a la “categoría” con la que se le calificó al nacer. Recordemos que esta no coincide con su identidad de género, con el rol social con el que se identifica. Es el caso, por ejemplo, de una persona que fue asignada mujer al nacer, pero sabe que es un hombre y viceversa. Esta falta de concordancia y la distorsión, ansiedad y depresión que puede llegar a causar se conoce como disforia de género

“Para la mayoría de las personas existe una congruencia entre sexo biológico y género. Sin embargo, los sujetos que presentan disforia de género experimentan cierto grado de incongruencia entre su sexo biológico y su identidad sexual. Esto es lo que sucede en el caso de las personas trans”, explica Fernández García. Dicho de otra manera: el rol social con el que se identifican es diferente a la categoría bajo la que se le ha etiquetado más o menos tiempo en su vida.

Aunque la incongruencia de género en sí no se considera un trastorno, cuando esta percepción discordante entre el sexo biológico y la identidad de género provoca malestar significativo, puede que se trate de un caso de disforia de género.

Sin embargo, este sentimiento de malestar no es una característica que necesariamente padezcan todas las personas trans. Según Fernández García, las personas transexuales no nacen disfóricas ni tienen porqué serlo nunca y, cuando lo son, muchas veces “es fruto de presiones internas y externas que surgen de la lucha personal por la adaptación/inclusión social”.

Por lo general, según indica Abiétar, la disforia de género no es algo cosustancial a una persona transexual. “Ese malestar, lo que viene a decir es que esa persona ha desarrollado ansiedad fruto de su interacción con el ambiente, una interacción problemática”, añade. 

Los problemas de salud mental de las personas trans son más a menudo causa de la discriminación que de la disforia de género

Como decimos, no todas las personas trans sufren disforia de género, y, entre aquellas que sí, no todas lo hacen en el mismo grado. “Es muy importante destacar que la fuente más habitual de malestar psicológico en las personas trans no es la disforia, sino la transfobia y la discriminación externas”, explica a Maldita Ciencia Unai Cereijo, biólogo y miembro de la asociación PRISMA, para la diversidad afectivo-sexual y de género en Ciencia, Tecnología e Innovación. “Los estudios demuestran que cuando las personas trans son aceptadas por su entorno, tienen indicadores de felicidad totalmente equiparables a las personas cis [aquellas personas en las que sexo asignado al nacer coincide con su género]”, añade.

De hecho, según García Fernández, las personas trans representan una población particularmente vulnerable, al enfrentarse a altos niveles de discriminación, estigmatización, enjuiciamiento y a veces violencia, por parte de la sociedad, lo que contribuye de forma directa y significativa a su vulnerabilidad. 

Como resultado del estigma social, así como de una alta tasa de desempleo y discriminación laboral, las personas trans se encuentran en riesgo de experimentar niveles altos de estrés, asociado a un incremento de problemas mentales tales como depresión, ansiedad y tendencias y conductas suicidas. 

Ser una persona trans no es una patología

El hecho de ser una persona trans no constituye, en sí mismo, una condición patológica, según confirma Fernández García. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) no la incluye en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) más que como una condición relacionada con la salud sexual desde junio de 2018.

Sin embargo, la discrepancia entre los caracteres sexuales de una persona y su identidad de género, así como el estrés causado por la discriminación y la exclusión social, pueden ser una fuente de malestar grave. “La preocupación por la aceptación también es un motivo de angustia y sufrimiento, así como la inquietud por encontrar una pareja y poder disfrutar de una relación amorosa. Además, no puede obviarse la importancia que tiene la autoestima para una buena salud mental”, explica la experta.

Como ya explicábamos aquí, según un estudio publicado en The Lancet Psychiatry en el que se entrevistó a 250 personas transexuales, los posibles problemas de salud mental provienen más del rechazo y la violencia que estas personas han sufrido a raíz de su transexualidad que de su transexualidad en sí. También influye el hecho de que la transexualidad se considerase una enfermedad, ya que en algunos casos obligaba a estas personas a someterse a tratamiento psiquiátrico que no necesitaban y se ponía en duda su capacidad de tomar decisiones respecto a su propia identidad y su vida familiar y económica.

Tales aflicciones, haciendo referencia tanto a la disforia de género como a la salud mental de una persona trans, pueden ser remediadas a través de acciones e intervenciones apropiadas, algunas de ellas de naturaleza biomédica, cuyo objetivo es modificar la apariencia física de una persona para estar más en consonancia con su identidad de género.

“El malestar es típicamente una combinación de ansiedad, depresión e irritabilidad. Las personas con disforia de género grave pueden experimentar síntomas severos, inquietantes y persistentes, y tienen un fuerte deseo de una transformación hormonal y quirúrgica de su cuerpo para que esté más alineado a su identidad de género”, indica Fernández García.

Qué requisitos son necesarios para la transición de género en España

En los últimos años en España se han experimentado numerosos cambios en la concepción de la diversidad sexual, principalmente en el ámbito socio-familiar, sanitario y legislativo.

Según Fernández García, en el ámbito social hay una mayor visibilidad del tema en los medios de comunicación; en el sanitario, se incluye la atención integral de las personas trans en las Unidades de Identidad de Género (UIG). Por su parte, como añade la experta, en el ámbito familiar se evidencia un cambio importante, con la aparición de asociaciones de familias que apoyan y velan por los derechos de las personas trans. 

“En el ámbito legislativo, se han aprobado sucesivos anteproyectos o leyes centrados especialmente en los derechos de las personas trans e intersexuales [personas que presentan a la vez caracteres sexuales tradicionalmente femeninos y masculinos] en varias comunidades”, aporta Fernández García. “En conjunto, todos estos factores han condicionado que la percepción que tiene la sociedad española de las personas trans haya cambiado mucho en relativamente pocos años”. 

Uno de los temas que más dudas genera en relación al colectivo trans es la transición de género, el proceso por el que algunas personas transgénero empiezan a vivir sus vidas en el género con el que se identifican en vez del sexo que les fue asignado al nacer. Este puede o no incluir terapia hormonal, cirugía de reasignación de sexo y otros procedimientos médicos. “Cuando hablamos de transición de género, habría que distinguir entre el proceso legal, propiamente dicho y la transición como experiencia vivencial, con un componente personal evidente”, indica García. 

Bajo el término trans se recoge a las personas transgénero y a las personas transexuales. “Hay personas trans que son transgénero, las que se identifican con otro sexo diferente al que se les asignó al nacer pero no necesariamente se someten a intervenciones ni a tratamientos; y personas transexuales, que sí se someten a estos, tanto hormonales como quirúrgicos, para adecuar el cuerpo a la imagen que ellos tienen de sí mismos. El término trans se incluyó para agrupar a las dos”, comenta De Merlo y añade que también hay casos de personas no binarias, es decir, que no se consideran ni hombres ni mujeres. 

Para poder completar una transición de género legal en España, son necesarios dos requisitos previos: por un lado, recibir el diagnóstico de disforia de género. “Dentro de este primer requisito se mete como una coletilla, que la persona no debe tener ningún trastorno de la personalidad. Esto también es interesante y es una de las causas de exclusión de este proceso”, indica García. Por otro lado, la persona ha tenido que ser tratada médicamente, al menos durante dos años para “acomodar sus características físicas a las correspondientes por el sexo reclamado”, según la Ley. Las intenciones que se citan para justificar los requisitos actuales es proteger a las personas trans de la posibilidad de una transición precipitada.

“Puedes llevar menos de dos años, como fue mi caso, y haber hecho una reasignación de sexo. También está el caso de que no puedas hacer ni lo uno ni lo otro por motivos de salud (ni hormonarse durante dos años ni haber llevado a cabo una reasignación de sexo), siempre que esté certificado por un médico. Si cumples el requisito del informe y estás dentro de uno de estos tres casos, puedes presentar una petición diciendo que quieres cambiar tanto el nombre, como tu sexo en la partida de nacimiento. Luego puedes cambiar el resto de documentación”, explica García de Merlo.

“Hay algunas personas en las que la transición es algo muy breve y sencillo y en otras en las que es un proceso largo, con mucho malestar emocional y con mucha dificultad vivencial”, apunta García Abiétar. “Al final, depende del contexto en el que esté inserta esa persona, de si ha sufrido acoso escolar o no por estas cuestiones, a qué edad está haciendo esa transición…”

¿Qué suponen los tratamientos hormonales para una persona que no tiene patologías y quiere transicionar? 

En cuanto a los tratamientos de reemplazo o sustitución hormonal, estos consisten en la administración de hormonas para equilibrar el balance hormonal con el correspondiente al sexo hacia el que se transiciona. 

Así, a las mujeres trans que reciben este tipo de terapia se les suministran estrógenos para feminizar su cuerpo. Esto, por ejemplo, redistribuye la grasa corporal, induce el desarrollo de los senos y reduce la aparición del vello corporal. En el caso de los hombres trans, el efecto de las hormonas se refleja entre otros rasgos, en el cese de la menstruación, el aumento de la masa muscular y en una voz más grave.

Cabe destacar que no todas las personas trans se someten a este tipo de terapias y no todas las personas que deciden hormonarse experimentan los mismos cambios. También, que estos tratamientos se aplican en la edad adulta. Para la infancia trans existen bloqueadores hormonales que simplemente retrasan el proceso hasta que pueden tomar una decisión en su mayoría de edad, como explica Cereijo. 

Como indica este estudio, en el caso de los hombres trans, muchos buscan la virilización máxima, mientras que otros solamente desean la supresión de sus características sexuales natales secundarias. La terapia hormonal puede adaptarse a los objetivos de transición de un paciente, pero también debe tener en cuenta sus condiciones médicas y los riesgos asociados con el uso de hormonas.

Durante los tres siguientes meses tras el inicio de la terapia con testosterona, puede interrumpirse la menstruación, aumentar el vello facial y corporal, darse cambios en la piel y un aumento del acné, así como en la redistribución de grasa, y el incremento de la masa muscular y de la libido. Los efectos posteriores incluyen la profundización de la voz, la atrofia del epitelio vaginal y el aumento del tamaño del clítoris.

Por su parte, tras el comienzo de la terapia con estrógenos se cuenta con el crecimiento de los senos, el aumento de grasa, el crecimiento lento del vello corporal y facial y la disminución del tamaño testicular y función eréctil. “El alcance de estos cambios y el intervalo de tiempo para el cambio máximo varía entre los pacientes y puede tardar hasta 18 a 24 meses en ocurrir. El uso de la terapia antiandrogénica como complemento ayuda a lograr el máximo cambio”, indican los autores.

“Conociendo un poco la vivencia trans más subjetiva, las personas lo viven de manera muy distinta. Hay personas que a lo mejor empiezan con el tratamiento hormonal, no se sienten cómodos con los cambios y los revierten a los pocos meses. Es una mezcla de muchas razones”, apunta Abiétar y añade que hay que tener en cuenta que los tratamientos hormonales pueden llegar a comprometer la fertilidad, generar redistribución de la grasa corporal, una disminución de una masa muscular en algunos casos.

“Son cambios muy, muy importantes. Además, no son controlables. De hecho, los propios tratamientos hormonales no están hechos ni pensados para personas sanas como son las personas trans”, incide Abiétar, ya que la mayoría de ellos están hechos para déficits hormonales y patologías, no condiciones sanas donde se quieren hacer modificaciones corporales. Es decir, en muchas ocasiones no se conoce el efecto que tendrá disponerlos sobre personas sanas. “Más o menos tenemos una intuición por la experiencia clínica pero realmente estudios en personas trans de estos tratamientos no hay, como tal”, señala el médico. 

Sobre su propia experiencia personal, De Merlo cuenta que los estrógenos que ella toma, por ejemplo, tienen otras indicaciones: menopausia, osteoporosis, favorecer la ovulación para los tratamientos de fecundación in vitro… pero en ningún momento están indicados especialmente para mujeres trans. 

Por otro lado, hay muchas personas trans que quieren el reconocimiento legal y social de su identidad de género, pero que no desean pasar por procesos médicos, “ya sea porque están perfectamente felices con su fisionomía, o porque no quieren pasar por los riesgos y secuelas asociados a tratamiento médicos”, según explica Cereijo. “Cuando pensamos en personas trans, a menudo reducimos su experiencia al físico y la genitalidad, cuando en realidad los factores más críticos de la experiencia de género son habitualmente sociales”, aclara.

En palabras de De Merlo, hay personas que no quieren tomar ciertos fármacos (hormonas, en este caso) y no los toman. “Lo principal es tomarlo bajo vigilancia médica: tanto en las dosis como en el tipo de medicación”, advierte. 

La salud del colectivo trans

El desconocimiento o el conocimiento estereotipado sobre el colectivo trans por parte de los profesionales sanitarios también puede repercutir en la salud de esta minoría. Por un lado, no saber qué tipo de necesidades sanitarias tienen puede ser problemático, ya no solo a un nivel de transición y de acompañamiento en la misma, sino también en qué tipo de efectos adversos pueden tener o qué necesidades especiales pueden compartir. 

“Reconocer, por ejemplo, que existe un ambiente tránsfobo a nivel social y que, por lo tanto, vamos a tener también que acompañar en procesos incluso de duelo con las familias hasta incluso ciertos estereotipos que se imprimen directamente con estas personas”, comenta Abiétar. “De hecho, hay datos muy interesantes que muestran que las personas trans retrasan buscar asistencia por miedo a los prejuicios del profesional sanitario o por falta de confianza incluso en la institución sanitaria”.

Además de esta cuestión, hay muchas personas que no saben a dónde acudir, que no conocen bien los circuitos asistenciales, y que a veces los propios profesionales sanitarios no saben cómo funcionan. Este desconocimiento puede incluso hacer peligrar la salud de las personas trans, tanto por miedo a prejuicios o los estereotipos como a que su consulta se asocie con el tratamiento hormonal y este se les retire. “Este miedo está justificado porque hay veces que incluso surgen amenazas de cancelar el  tratamiento hormonal si la persona no se adecua a ciertos cánones normativos de género que se señalan en las propias consultas”. 

Este problema se acentúa cuando el personal sanitario entra a valorar la orientación sexual o la conducta habitual del paciente. Según Abiétar, hay detalles que impresionan al oír los relatos y experiencias personales y añade que estos estereotipos de género todavía se conservan en ciertos reductos. en concreto en algunas Unidades de Transición de Género.

Glosario:

  • Persona trans: persona para la que el sexo asignado en su nacimiento no coincide con el género con el que se identifica. Engloba a las personas transgénero y a las personas transexuales.
  • Persona transexual: persona que ha realizado una transición para hacer coincidir su sexo con el género con el que se siente identificada.
  • Persona transgénero: persona para la que el sexo asignado en su nacimiento no coincide con el género con el que se identifica pero que no necesariamente ha iniciado o piensa iniciar un proceso para alterar esta circunstancia.
  • Persona de género no binario: persona cuya identidad sexual no se corresponde con las tradicionales femenina o masculina. Pueden incluir a las que se identifican como ambas cosas o como ninguna de las dos.
  • Persona cis: persona para la que el sexo asignado en su nacimiento sí coincide con el género con el que se identifica.
  • Persona intersexual: persona que presenta tanto rasgos sexuales tradicionalmente asociados al sexo femenino como al masculino.

*Actualizado el 30/06/2020 con las declaraciones de Daniel G. Abiétar.

Primera fecha de publicación de este artículo: 28/06/2020.

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